노인약제비 지원금 신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서
가평군은 개인정보보호법에 명시된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 노인진료비 지원금과 관련된 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보 수집·이용·제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.
□ 대상자 성명:	□ 주민등록번호: -
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□ 개인정보 수집·이용·제공 목적 ○ 노인진료비 지원금 지급내역 관리 ○ 노인진료비 지원금 지급실태 등 각종 통계
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 가평군 보건소 등 보건기관, 가평군 관내 노인진료비지원금 시스템 사용 의료기관 및 약국 ○ 기관의 시스템 업무 담당자가 개인의 노인진료비 지원금 시스템 사용내역 조회 및 해당자료 입력, 통계산출 또는 전자파일 제공
□ 개인정보 수집·이용·제공 항목 ○ 고유식별정보 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소 ○ 민감정보 : 가평군 내 의료기관 이용(보건기관 포함) 진료 및 의약품 투약내역 ○ 관련사항 : 노인진료비 지원금 관리시스템 등록 및 퇴록
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
※ 유의사항 ○ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집·이용 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 약제비 지원혜택을 받을 수 없습니다. ○ 개인정보 수집·이용·제공 동의서는 노인진료비 지원 사업용으로만 수집·이용·제공되며, 타 지역으로 주민등록 이전 시에는 개인정보 사용을 중지하고 노인진료비 지원혜택을 받을 수 없으며 이전 후 계속 사용할 경우 본인부담금을 반납하여야 합니다.
본인은 개인정보보호법 제15조·제17조·제18조·제23조·제24조에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별정보의 처리 및 제공에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제15조 제1항·제17조 제2항· 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다. 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 동의인: (서명) 대상자와의 관계: * 대리인이 서명할 경우, 사유 기재

※ 민감정보 및 고유식별정보 처리 근거: 『지역보건법시행령』 제24조

사용방법: 관내 의료기관(보건기관 포함)에서 발행한 고혈압 또는 당뇨약이 포함된 처방전으로 관내 약국에서 투약 시 약제비 지원 혜택을 받을 수 있으며(에이치제이매그놀리아와 노체리안드리자애병원은 의약분업 예외기관으로 고혈압·당뇨약이 포함된 당일 약제비 본인부담금 지원 가능) 월별 잔액 발생 시 다음 달로 이월되지 않습니다.