[별지 제7호서식]

임신부 산전 진찰 교통비 지원 신청서

대 상 자	성 명					주민등록번호
주 소
거주기간	~
전화번호	자 택					핸드폰번호
신 청 자	성 명					주민등록번호
관 계	(배우자, 직계 존․비속일 경우 대리신청 가능)
주 소
전화번호	자 택					핸드폰번호
입금계좌	은행명			계좌번호					예금주
진료 내역	진료일			진료 의료 기관					기타사항
「가평군 저출산·고령사회정책 지원 조례」제26조에 따라 임신부 산전 진찰 교통비를 신청합니다. 신 청 인 성 명 : (서명 또는 인) 년 월 일 가평군수 귀하
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
<첨부서류>
1. 신청서(신청 시 신청인 신분증 제출) * 대리 신청의 경우 위임장 및 대리 신청인·신청인의 신분을 확인 할 수 있는 서류 2. 임신확인서 및 산모수첩(기제출시 제출 생략) 3. 진료확인서 등 의료기관 진료(방문) 입증 서류 4. 지원대상자 통장사본 5. (대리 신청 시)가족관계증명서 6. 지원대상자 주민등록초본(행정정보 공동이용 확인 동의 시 제출생략)
<유의사항>										확인(v체크)
사실 여부 확인과 검토 시 필요한 경우 추가 확인 자료를 요청할 수 있습니다.										□
지원대상자가 아닌 사람이 지원받은 것으로 확인 된 경우 지체 없이 환수됨을 고지합니다.										□
다른 법령 등에 따라 유사한 목적과 사유로 중복지원이 되는 경우 지원을 중단 할 수 있습니다.										□
임신부 산전진찰 교통비 지원 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.										□
확인자 소속					성명					(서명)

[별지 제8호서식]

위  임  장

위임인(위임하는 사람)

성       명:

생 년 월 일:

주       소:

전 화 번 호:

대리인(위임받는 사람)

성       명:

생 년 월 일:

주       소:

전 화 번 호:

위임인(신청인)과의 관계:

위 위임인은 임신부 산전 진찰 교통비 지원 신청 관련 모든 사항을 대리인에게 위임합니다.

※ 「주민등록법」 제37조제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정하게 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

20   년    월    일

위 임 인:                 (서명 또는 인)